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今天和宗夏槐一起值班的上级是薛欣欣,今天是工作日,这个时间点其他的老大都下班了,整个手术室只剩下薛欣欣一个夜班老大。
薛欣欣既要顾着白天还没结束的平诊手术,还要管麻醉苏醒室里做完手术还没醒的病人,麻醉苏醒室里有麻护,但是薛欣欣要关注着里面的情况。所以一般宗夏槐能搞定的急诊都让她自己搞定。
薛欣欣对宗夏的能力很放心,收到电话的时候就知道必然是个重病人,不然不会叫她,因此急冲冲过来了。
一进DSA手术室,一股呕吐混合物的酸臭味扑面而来,那是病人吐在手术室地上的。
薛欣欣下意识去看监护仪,看到上面的数值尚可的时候,才稍稍安心。
“不是?人怎么吐成这样?别是颅内出血了,小夏呢?”
今晚值班的规培生莘??说:“师姐去和家属谈话签字了。”
“外科人呢?”
??指了指旁边:“在那。”
麻醉医生因为工作性质,工作久了脾气都算不上好。薛欣欣在麻醉科已经算得上脾气很温和的上级,平时见谁都是笑呵呵的,但真出了事,脸冷下来的时候也叫人心里发怵。
“怎么只有你一个人?你是哪个组的?上面的人是谁?病人这个样子,你们没有一个医生陪着的吗?”
那年轻的神内医生想要为自己辩驳两句,薛欣欣并不给他机会:“把你上面的人叫过来,立刻!马上!”
??尽量降低自己的存在感,她从未见过薛老师如此严肃的面孔,看来这病人的情况是很不妙了。
这会儿宗夏槐签完字回来,和上级汇报情况:“20年高血压病史,平时控制欠佳,5年前有过一次脑梗死,保守治疗,服用阿司匹林至今,无手术史。今天午饭后突发一侧肢体无力,在中心医院拍了片子确诊为脑梗,建议取栓,转到了我们医
Ist......“
薛欣欣疑问:“中心医院不能取栓吗?”
要知道脑梗是有黄金治疗期的,时间拖得越久,就越难恢复。而且在这过程中,万一栓子脱落,跑到肺里了,猝死也就是一瞬间的事情。
今晚这急诊怎么都透露着一股怪异。
就在这时,神内医生尴尬地说:“电话打不通。”
薛欣欣眼神犀利:“你是他的首诊医生吗?”
“是。”
薛欣欣问:“那他是什么时候到急诊的?当事人的状况怎么样?做了哪些检查?你们做了什么治疗?”
据神内医生所说,这个病人是下午1点多转到他们医院,当时的神志是清醒的,可以对答。查血就是急诊那一套,检查就是心电图ct核磁。
薛欣欣直接从神内手里拿过那一堆病历和检查报告,以最快的速度翻阅。
这一看就看出了不对劲。
薛欣欣指着病历本说:“你们在底下做过溶栓?”
脑梗患者,一般有多年高血压高血糖病史,长期高血压导致脑部血管内皮损伤,血管壁变得粗糙以后容易使脂类物质大量沉积,而高血糖使血液粘稠程度增加更易引发沉积,引起大脑动脉硬化,脑血管狭窄以后堵塞就会形成脑血栓,导致脑梗
死。
当脑血栓处在急性发作期(3-6小时内)时,可以用溶栓药;但如果血栓过大或合并脑水肿等症状,就需要外科手术治疗。
神内这才说出实情:“家属不想做介入手术,还是倾向于保守治疗。”
宗夏槐抓住了重点:“所以他是溶栓之后出现昏迷和呕吐的。”
神内:“他刚才在下面还是好好的。”
薛欣欣让宗夏槐和??一起看着病人:“我去给神外介入组打个电话,你们盯紧点,这个病人搞不好随时会死的。”
薛欣欣出去打电话后,宗夏槐观察那神内医生的脸色,只见他非常焦虑不安,嘴里说着早知道就不给他溶栓了。
宗夏槐便趁这个时候问:“你们这个病人到底是什么情况?”
那神内医生看着30岁左右,估计也就博士毕业刚规培完,上临床没几年,这会儿心理防线差不多崩溃了,倒豆子一般和宗夏槐说完了:
“这家人很难搞,一开始说要取栓,后面又不想做有创手术,下午反复好几回。”
神内拿出微信群消息给她看,证实自己说的都是真话。
“主任说有个溶栓的新药,安全副作用小,但是要自费,让我去和家属沟通,家属一听不用做手术就同意了。”
宗夏槐大概明白了,溶栓后出血本来就是溶栓的风险之一,现在用了新药之后病人出现状况,但是上级却“隐身”了。
神内还在复盘:“不应该呀,用药的时候也是在符合指征的窗口期,怎么就会这样了?”
病人的状况摆在这里,骗不了人,人一推进来的时候,宗夏槐就说可能是颅内出血。神内医生当然也能想得到。
神内说:“下次我再也不给病人溶栓了!”
要是一开始就送进手术室取栓,也不至于会闹成这样!现在上级摆明了不想管,要是这个病人救得回来还好,救不回来,他就摊上大事了。
宗夏槐瞬间就想通了这其中的门道,不免投去同情的目光。
取栓和溶栓各有利弊。
溶栓不用做手术,可以迅速恢复血流,减少组织损伤,预后好。但溶栓也有一定的风险,最常见就是出血,因此,在进行溶栓治疗前,医生会根据患者的具体情况,评估溶栓治疗的必要性和风险,选择合适的溶栓药物和剂量。
但是风险是不可避免的,医生会把风险告知家属,让他们来决定。可就算是这样,当不好的结果出现时,仍然会有家属闹事,他们会埋怨医生为什么不选择另一种方案?
临床上有这样一个“神奇”现象,凡是恶性肿瘤的病人,如果生存期很长,那么这个病人的依从性一定很好。而那些看了很多专家,听了很多建议的病人,往往死得比较快。
首先是每个专家都有自己的体系,尤其内科以用药为主,每个教授的用药理念都是不一样的,最终效果还不如跟着一个教授治到底,教授要是真的觉得自己不行也会帮忙联系业内其他专家的,总好过病人自己东问问西问问;
其次就是依从性好的病人,医生愿意为之搏一搏,虽说现在医患关系紧张,但是大部分从医者还是医者仁心,想要尽力地挽救病人。医生会和这些依从性好的病人讲清楚利弊:你这个病发展得很严重了,我们现在有一个方案,可以为你搏一
搏,有可能为你延长更多的生存期,也有可能有生命危险。但是你有生命危险,我们一定会尽全力抢救。
对于依从性不好的病人,那就没话说了,医生只会采取最保守的治疗方法。不求有功,但求无过。要是实在闹得很了,实在不配合,医生就会想尽办法把这个病人劝到其他医院去。
这个神内医生十分年轻,工作没几年,要是现在摊上人命官司,可谓是前途尽毁。
也许他现在正后悔,当时应该直接送来取栓,虽然会耽误一些时间,但至少不至于出大事。
薛欣欣把介入组的教授叫了过来,大家一起看了病人在楼下急诊做的片子,那会儿的脑CT片上并没有出血。
薛欣欣问:“那现在怎么说?麻麻?”
要是这个病人有颅内出血,那根本做不了介入。
宗夏槐问了关键问题:“你们溶栓之后有再拍片子吗?”
年轻的神内医生摇头。
教授也摇头:“你们怎么做事的?“
可现在病人状况不好,意识狂躁,大有把身上的监护仪器全部扯下来的架势。再这样下去,只怕颅内压一直高更危险。
教授说:“先麻吧,先进去看看。”
于是宗夏槐准备上工。
??在前面扣面罩,宗夏掐住病人的脖子,以防胃内容物反吸,薛欣欣在病人脚端推药。
推药之前薛欣欣问:“麻醉风险都和家属谈好了吧?”
宗夏槐点头。
薛欣欣:“风险都是往重了谈的吧?补充协议写了没?这个病人要往死了谈的。
宗夏槐表示全部明白。
薛欣欣赞许点头:“小夏做事一直是很靠谱的。”
DSA手术室里装有C臂机,它的全称是数字减影血管造影复合手术室,既可以进行常规外科手术,还能够直接进行血管造影和介入治疗,同时也能与内科医生合作共同完成开放手术与介入手术。
DSA手术室的墙壁是用防辐射铅板做成的,手术过程中,手术医生会穿铅衣进去,而其他人例如麻醉医生会待在控制室里。控制室里也有监护仪,可以看到病人的生命体征。
病人麻倒之后,薛欣欣,宗夏槐和??就离开了手术室。
timeout(手术开始核查)的时候,宗夏槐问:“要么你们先做个CT看一下?”
刚才大家在这讨论了半天,并不肯定病人颅内出血,最后决定先导管进去看一下,看看能不能尝试取栓。
但宗夏槐看着病人的情况,觉得十有八九是出血了。
CT不扫不知道,一扫吓一跳。CT影像结果出来的时候,所有人都沉默了。
整个脑室里都充满了血,甚至大脑中线都偏移了。
介入组教授直接说:“做不成了,问问有没有人愿意开刀吧。”
这种情况下开刀尚有一成的活路,不开刀当晚必死。
教授问神内说:“你们溶栓之后就没再做过CT吗?“
这算是重大失误了,用溶栓药物之后本来就有一段观察期,情况不对,是要做CT确认有无脑出血的。
这是无可辩驳的事情,只能说当时情形紧张,确实有疏漏的地方。不出事还好,一出事就是大事。
“再去和家属谈谈吧,看他们愿不愿意开刀。然后发神外会诊,但是我没有组愿意开。”
这种开了效果不大,收益不高,风险又极高的手术,傻子才会愿意做。
现在就不是麻醉科能左右的事情了,宗夏槐负责盯着监护仪,保证病人现在的生命体征。
神内医生发了会诊单,又打电话给神外的call机。
神外住院总接了电话,他在那头的电脑上看了片子,直接说开不了。
神内请他在会诊单上写一笔,神外住院总快人快语:“你们不要甩锅给我们这个锅我们不背的。”
宗夏槐看那位清秀的神内医生急得快哭了。
最后还是介入组的教授说,让来个开颅组的神外医生来看一眼,看在教授面子上,那边才派了个人过来。
这人和宗夏槐很熟,正是她的现任男友,大家打照面后先交换了一个眼神。
谢宜年问:“这个病人什么情况?”
宗夏槐便把事情经过简单说了一遍,这会儿工作场合情况危急,谁也没怀疑他们之间那股莫名的默契。
谢宜年看了一眼片子:“这个病人开不了,而且你们刚用过溶栓药,不符合手术指征。”
用过溶栓药的病人做外科手术,有大出血的风险。
神内说:“我理解的,但是能不能你们在会诊单上写一笔说这个病人没有手术指征……………”
谢宜年看一眼神内医生,又看一眼女朋友,宗夏槐的眼睛里有担心。
他朝她笑了一下,像是安抚。
“好吧。”谢宜年说,“我去和家属谈,看能不能把他们劝退。”
术前谈话是门艺术,有时候全看外科医生想不想做。外科想做就会大谈好处,而把坏处一带而过;外科不想做,就会拼命谈风险。
薛欣欣已经在这待了快一个小时,十分生气:“你们这是搞什么?在下面的时候做个CT不就好了,那会儿发现脑出血还用得着拉过来吗?现在把一堆人耗在这里,我这边事情一大堆.....”
薛欣欣让宗夏槐看着这里,有事给自己发消息,便急匆匆赶去其他房间了。好在没过一会儿谢宜年就回来了,他拿着两张签字单说:“我和病人家属谈过了,家属放弃手术。”
??看向宗夏槐:“师姐,那现在怎么办?”
宗夏槐说:“送回ICU打呼吸机,你把麻醉记录单好好写一写,病人的事情我来弄就好了。”
“好的,没问题!”遇到这种危险情况,作为菜鸟规培医生的??心里很没底,她想,好在有欣欣老师和夏槐师姐在。
于是??留在外面的控制室写麻醉记录单,宗夏槐进去等师傅来过床。
谢宜年非常自觉地进去帮忙抬人。
病人快200斤的体重,师傅一看这体型,喊:“再来个人帮帮忙。”
今天的神内医生失魂落魄地站在那里,一副受到重击的模样。
“先过床吧,我们三个人应该够了,我抱头。”
宗夏槐对师傅说:“他抬得动的。”这个他当然指的就是谢宜年。
谢宜年点头:“是的是的,我搬得动。”
师父瞧瞧这俩人,总觉得关系不一般。
宗夏槐把病人送去ICU,和那边的医护交代清楚了来龙去脉。
ICU的护士一听这人可能挺不过今晚,叹了口气:“行吧。”ICU注定没有风平浪静的夜晚。
宗夏槐出ICU的时候,看见病人家属被护工挡在外面,那病人70多岁,他妻子与他感情很好,不能接受这个事实,在外面快哭晕过去。
一时间,宗夏槐心中百感交集。
手术中心的门口,谢宜年在等她,宗夏槐问:“你今天的择期结束了?”
谢宜年是喊她下楼吃夜宵的,宗夏槐没有拒绝。她平时很少吃夜宵,但这个晚上需要一点食物带来的慰藉。
正如上级薛欣欣所说,今天晚上这场急诊手术,是她的职业生涯中形势最混乱的一场手术。
谢宜年点了一大份酸菜鱼火锅,两个人正好一边吃火锅,一边闲聊。
宗夏槐说:“今天晚上这个病人本来是能活的,只是这个病人住在郊区,在中心医院看了,又赶到我们医院来,加上家属犹豫,耽误了一些时间,要是当时在中心医院直接介入取栓,这个人不至于这样,神内说家属态度反复,我想大概是这个原
因,中心医院把他们拒了......”
宗夏槐顿了下说:“神内也不该用溶栓药的。”
她看出了那位年轻神内医生的后悔,也许当时他的心里也是偏向于取栓,奈何上级要用药,他听了上级的话。所以当年轻医生和上级的意见发生冲突的时候,又涉及病人生命安全,实在是令人为难。
上级经验丰富,而且毕竟比自己资历高,若固执己见不听上级的话出事了后果更严重,如果听上级的话出事了也要自己背锅。总之进退两难。
今晚的病人一共有三次可以活的机会。第一次是在中心医院的时候,应该当机立断取栓;第二次是转入海城医学院附属医院时不要犹豫直接取栓;第3次是外科愿意开颅,但这会儿活命的机会已经不到5%。
“对了,你今天晚上怎么会来?“
谢宜年说:“现在的住院总是我一个师兄,他接电话的时候我刚好在旁边,就叫我来看一下。我想今天是你值班,就来了。”
宗夏槐忽然说:“你不该过来的,也不该去劝退家属。”何必惹事上身,她不关心神内如何,也不关心神外如何,神内和神外之间如何互相推锅那是他们的事情,但她不想谢宜年被牵扯进来的。
谢宜年被老婆关心,心里暖暖的:“我知道的,而且唐教授在,不能不给个面子。”
宗夏槐转而叹息:“那个神内医生还这样年轻,可惜了。”
谢宜年却有不同的看法:“在这个病人的处理上,他不够成熟。如果是上级要他用药,那责任就是大家一起背的;要么他就应该坚持自己的判断。以及这种病人,就算是听了上级的意见用了药,也应该密切关注生命体征,把该查的东西都查全
了,把这些东西都做到位了,最后再出什么事,家属也是没话说的。
家属找不到“漏洞”还要闹事,何况是家属能找到“漏洞”呢。
宗夏槐像是第一次见到他这一面一般,十分新奇地打量他,只觉得谢宜年和以往自己认识到的很不同。
然而下一秒谢宜年说:“夏夏可惜他做什么?”
好吧,还是那个幼稚鬼。
宗夏槐伸出双手捏了捏他的脸:“不可惜了,专心和你吃火锅。”
